Ультразвуковое исследование периферических нервов

УЗИ периферических нервов — это метод визуализации нервов в режиме реального времени с использованием УЗ-датчиков высокого разрешения. УЗИ обеспечивает быструю, надежную, портативную, безлучевую и динамическую оценку патологии периферических нервов. Впервые УЗИ нервов использовали Bruno Fornage в 1988 г. и Buchberger в 1991 г. для визуализации срединного нерва у пациентов с синдромом запястного канала [Fornage 1988, Buchberger 1991]. С помощью УЗИ возможно оценить состояние непрерывности нерва, контуров, толщины нерва, кровотока нерва, наличие интра- и экстраневральных новообразований, признаков компрессии, аутоиммунного воспаления нерва. УЗИ можно использовать для визуализации практически всех периферических нервов.

Показания к проведению УЗИ периферических нервов

• Туннельные невропатии;
• Травматические невропатии и плексопатии;
• Новообразования нерва;
• Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП);
• Боковой амиотрофический склероз для дифференциальной диагностики с ХВДП;
• Множественная моторная невропатия с блоками проведения (ММН).

УЗИ нервов не имеет противопоказаний. Обследование абсолютно безопасно, никак не влияет на самочувствие и состояние исследуемого.

Травматические невропатии

УЗИ позволяет визуализировать место и степень травмы нерва. Визуализация полного перерыва нерва важно для раннего хирургического восстановления целостности нерва. УЗИ полного разрыва нерва должно включать измерение расстояния диастаза между концами нерва, длину концевой невромы, схематическое изображение на коже места разрыва нерва (рис. 1). При частичном поражении и сохранности непрерывности нерва точная локализация места травмы позволяет прогнозировать ожидаемое время восстановления функции нерва без хирургического вмешательства. С помощью УЗИ возможно визуализировать спайки нерва с окружающими тканями (фасцией, влагалищами сухожилий или рубцом), а также визуализировать поврежденные нервы, прилегающим к фрагментам кости или выступающему материалу для остеосинтеза.

Рисунок 1. УЗИ разрыва срединного нерва у мужчины 25 лет через 1 месяц после ножевого ранения на уровне нижней трети предплечья. А — дистальный участок нерва, Б — диастаз между концами нерва 7 мм, В — концевая неврома, длина невромы 5 мм.

Синдром запястного канала

Самой частой компрессионно-ишемической невропатией является синдром запястного канала (СЗК), его распространенность варьируется от 3% до 6% в общей популяции. В настоящее время существует руководство по клинической практике, поддерживающее этот метод с уровнем убедительности рекомендаций A для диагностики СЗК [Cartwright MS 2012]. Типичные УЗ признаки СЗК включают увеличение площади поперечного сечения (ППС) проксимально поперечной связки запястья, снижение эхогенности и повышенная васкуляризация. При легкой степени тяжести СЗК ППС нерва на уровне запястного канала увеличивается до 11-12 мм², при умеренной степени до 12-14 мм² и при тяжелой степени до 15-19 мм² [Roomizadeh P 2019]. Показано, что увеличение ППС срединного нерва после выхода из запястного канала ≥15 мм² указывает на грубые аксональные поражения нерва [Климкин А.В. 2016].

Синдром кубитального канала

Для синдрома кубитального канала (СКК), как и при других КИН (компрессионно-ишемическая невропатия), характерно увеличение ППС и увеличение гипоэхогенности. Чаще всего нерв увеличен в надмыщелковой области и реже проксимально кубитального канала. Измерение ППС локтевого нерва у медиального надмыщелка с пороговым значением ˃10,5 мм² имеет высокую чувствительность в диагностике СКК [Haj-Mirzaian A 2020].

Новообразования нервов

УЗИ имеет важную роль в визуализации и определении локализации новообразований нервов, таких как интраневральные периневриомы, интраневральные кисты и др. Например, самая частая локализация интраневральной кисты — это малоберцовый нерв на уровне головки малоберцовой кости (60% случаев у взрослых и 90% случаев у детей) [Desy NM 2016] (рис. 2).

Рисунок 2. УЗИ интраневральной кисты правого малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости у мальчика 16 лет после травмы колена: а) продольное сканирование, протяженность кисты 5,1 см; б) поперечное сканирование, площадь поперечного сечения малоберцового нерва с кистой 66 мм². МБ ГМБК — малоберцовый нерв на уровне головки малоберцовой кости.

Для дифференциальной диагностики кисты с КИН малоберцового нерва клинико-нейрофизиологические данные следует дополнять УЗИ. Ранняя диагностика и хирургическое лечение кисты играют решающую роль в полном восстановлении двигательных и сенсорных функций.

Воспалительные полиневропатии

При воспалительных демиелинизирующих полиневропатиях (хроническая демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) и множественная моторная невропатия (ММН)) отмечается многоочаговое увеличение толщины нервов с вовлечением периферических нервов (больше верхних, чем нижних конечностей) и плечевого сплетения. Использование совокупности измерений ППС нервов рук и ног по шкале ultrasound pattern sum score (UPSS) может применяться как дополнительный критерий диагностики ХВДП (для диагностики ХВДП необходимо по шкале UPSS ≥10 баллов) [Grimm A 2015]. Есть более короткий протокол УЗ диагностики ХВДП: увеличение ППС срединного нерва на уровне средней трети предплечья >10 мм², плече >13 мм² и любого ствола плечевого сплетения >8 мм² [Goedee HS 2017]. Для диагностики ХВДП у детей также есть УЗ критерии: при ХВДП у детей характерно увеличение ППС плечевого сплетения (сумма ППС всех пучков) в МЛП >15,3 мм² (чувствительность 75%, специфичность 100%) [Пат. 2738457C1]. Типичные УЗ признаки при ММН включают региональное и иногда диффузное утолщение нервов (преимущественно проксимальные участки нервов верхних конечностей). УЗИ нервов позволяет провести дифференциальную диагностику ММН, ХВДП с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) — для БАС не характерно увеличение ППС нервов.

Подготовка к УЗИ нервов

Плюсы исследования в том, что оно не требует от пациента соблюдать диету или приходить натощак, ограничивать физическую активность до и после обследования. Побочные эффекты также отсутствуют, в том числе нет влияния на способность к управлению автомобилем. Исследование может длится от 10 до 60 минут.

На УЗИ нервов направляют невролог, нейрохирург, хирург, врач ЭНМГ, указывая при этом в направлении предполагаемый диагноз и необходимые нервы для исследования. Как правило, результаты исследования выдаются пациенту через 15 минут после завершения исследования.

Источники

1. Климкин А.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В. Ультразвуковое исследование характера поражения срединного нерва при синдроме запястного канала. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2016. Т. 116. № 6. С. 25-30.
2. Пат. 2738457C1 Российская Федерация, МПК A61B5/00. Способ диагностики хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии у детей / Бедова М.А., Климкин А.В., Войтенков В.Б., Васильева Ю.П., Скрипченко Н.В.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение "Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства". – № 2020121231; заявл. 19.06.20; опубл. 14.12.20, Бюл. № 2 – 3 с.
3. Buchberger W, Schön G, Strasser K, Jungwirth W. High-resolution ultrasonography of the carpal tunnel. J Ultrasound Med 1991;10 (10):531 –537
4. Cartwright MS, Hobson-Webb LD, Boon AJ, et al; American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine. Evidencebased guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2012;46(02):287–293
5. Desy NM, Wang H, Elshiekh MA. Intraneural ganglion cysts: a systematic review and reinterpretation of the world's literature. J Neurosurg. 2016 Sep;125(3):615-30. doi: 10.3171/2015.9.JNS141368. Epub 2016 Jan 22. PMID: 26799306.
6. Fornage BD. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US. Radiology 1988;167(01):179–182
7. Goedee HS, van der Pol WL, van Asseldonk JH, Franssen H, Notermans NC, Vrancken AJ, van Es MA, Nikolakopoulos S, Visser LH, van den Berg LH. Diagnostic value of sonography in treatment-naive chronic inflammatory neuropathies. Neurology. 2017 Jan 10;88(2):143-151. doi: 10.1212/WNL.0000000000003483. Epub 2016 Dec 7. PMID: 27927940.
8. Grimm A, Décard BF, Axer H, Fuhr P. The Ultrasound pattern sum score - UPSS. A new method to differentiate acute and subacute neuropathies using ultrasound of the peripheral nerves. Clin Neurophysiol. 2015 Nov;126(11):2216-25. doi: 10.1016/j.clinph.2015.01.011. Epub 2015 Feb 3. PMID: 25691156.
9. Haj-Mirzaian A, Hafezi-Nejad N, Del Grande F, Endo Y, Nwawka OK, Miller TT, Carrino JA. Optimal Choice of Ultrasound-Based Measurements for the Diagnosis of Ulnar Neuropathy at the Elbow: A Meta-Analysis of 1961 Examinations. AJR Am J Roentgenol. 2020 Nov;215(5):1171-1183. doi: 10.2214/AJR.19.22457. Epub 2020 Sep 22. PMID: 32960671.
10. Roomizadeh P, Eftekharsadat B, Abedini A, Ranjbar-Kiyakalayeh S, Yousefi N, Ebadi S, Babaei-Ghazani A. Ultrasonographic Assessment of Carpal Tunnel Syndrome Severity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2019 May;98(5):373-381. doi: 10.1097/PHM.0000000000001104. PMID: 30702462.